Почему возникают колики?
Выявить причину колик иногда не так просто, как может показаться. Ими страдают до 40% всех новорожденных¹, при этом вызывать колики могут как нарушения пищеварения, так и некоторые внешние факторы. Тем не менее, существует несколько признаков, которые подскажут родителям, в чем корень зла.
Ранние колики, которые возникают спонтанно, длятся недолго и проходят после поглаживаний живота или прикладывания тепла, обычно не требуют специального лечения и со временем сходят на нет.² В первые месяцы жизни желудочно-кишечный тракт младенца только приспосабливается к новому способу питания, поэтому в кишечнике нередко возникают спазмы. В этот же период глобальные изменения претерпевает состав детской кишечной микрофлоры, она формируется постепенно, и временный недостаток полезных микроорганизмов сказывается на самочувствии. Кроме этого, изжогу может спровоцировать резкая смена обстановки, громкие звуки или яркий свет. Нервная система младенцев крайне чувствительна к стрессу, об этом не стоит забывать.
Совсем другое дело, когда колики преследуют ребенка регулярно, а их появление связано с приемами пищи. Боли, метеоризм и отрыжка сразу после кормления – повод заподозрить проблемы с пищеварением, с которыми можно и нужно бороться.
Нередко причина колик кроется в неспособности пищеварительного тракта младенца переваривать грудное молоко или молочную смесь. Здесь возможны два варианта: непереносимость молочного белка (казеина) или же лактазная недостаточность. Второе расстройство связано с нехваткой у новорожденных фермента лактазы, который в норме вырабатывается в тонком кишечнике и служит для расщепления молочного сахара лактозы до легкоусваиваемых мономеров – глюкозы и галактозы.
Лактазная недостаточность: проблема и решение
Недостаток в детском организме фермента лактазы не дает молоку как следует усваиваться и приводит к накоплению в толстом кишечнике водорода и молочной кислоты (рис. 1). Последняя, в свою очередь, провоцирует появление ранок на слизистой, вызывает жжение в заднем проходе. В это же время младенец страдает от болей и вздутия живота из-за переизбытка газов, плохо спит и теряет аппетит. Конечно, чаще всего недостаток фермента восполняется к 3-4 месяцам сам собой, когда ребенок взрослеет, но выжидательная тактика в этом случае может сыграть злую шутку. Отказ от еды из-за постоянных мучительных колик может стать причиной обезвоживания в самом раннем возрасте и сказаться на развитии детской нервной системы.
Что же делать, если организм новорожденного не может переварить лактозу из молока самостоятельно? Подход к проблеме здесь может быть комплексный. Как правило, педиатры советуют:
Пересмотреть питание кормящей матери. Изменение в диете может помочь смягчить симптомы колик. Чтобы сделать грудное молоко менее раздражающим для детского кишечника, маме следует отказаться от молока и свести к минимуму употребление кисломолочных продуктов – кефира, йогурта, простокваши и ряженки.
Рассмотреть возможность приема препаратов против повышенного газообразования. В борьбе с коликами могут помочь лекарства с антиспазматическим действием, усиливающие перистальтику кишечника и улучшающие отхождение газов, уменьшающие изжогу и боль.
Начать лечить причину колик с помощью добавления в молоко фермента лактазы. Этот фермент представлен на рынке как в виде сухого порошка в капсулах, так и в форме капель. Второй вариант более удобный, так как капли проще смешивать с молоком, и действуют они быстрее.
Проявления лактазной недостаточности имеют свои особенности:
Кроме болей в животе, ребенка мучают вздутие и метеоризм.
Стул частый, до 8-10 раз в день, жидкий, пенистый, зеленого цвета, с кислым запахом.
У ребенка хороший аппетит, но уже через несколько минут после начала кормления он захлебывается в плаче, перестает есть и поджимает ножки к животу, корчась от боли.
Если у педиатра возникают подозрения на наличие дефицита лактазы у ребенка, он может назначить анализ кала на углеводы, повышенное содержание которых в биоматериале подтвердит диагноз.
«Колиф капли для детей» – от клинических исследований до препарата лактазы №1 в Великобритании и Ирландии
Повышенное газообразование при грудном вскармливании у недоношенных младенцев впервые было выявлено еще в начале 1990-х. Уже тогда это связали с незрелостью детского тонкого кишечника, который в норме вырабатывает фермент лактазу, расщепляющую молочный сахар лактозу – основной источник энергии для грудничков. Дальнейшие исследования позволили установить, что лактазная недостаточность может вызывать у детей болезненные колики.⁵
Стремясь решить эту проблему, ирландские ученые смогли выделить из дрожжей Kluveromyces lactis, живущих в природе в молочнокислой среде, фермент лактазу и получить на ее основе препарат «Колиф капли для детей». Проделанная работа полностью оправдала себя. Исследования в центре для недоношенных детей в Ирландии (Cork University Hospital) показали 80%-е сокращение продолжительности плача у детей, которым препарат добавляли в грудное молоко за некоторое время до кормления. Впоследствии эффективность капель неоднократно подтверждалась (рис. 2).
Преимущества капель с лактазой «Колиф»
В России препарат «Колиф» (Colief® Infant Drops) появился не так давно, тогда как в Европе и США он успешно применяется уже долгие годы. Капли созданы на основе натуральных ингредиентов, поэтому не вызывают побочных эффектов и аллергических реакций, а их эффективность и безопасность подтверждены клиническими исследованиями.
Среди преимуществ препарата лактазы «Колиф капли для детей»:
№1 в Великобритании – 20-лет применения по всему миру, включая Великобританию, США, Канаду, Австралию, Китай.
Высокая эффективность и безопасность – единственная лактаза в России для детей с рождения, успешно прошедшая международные клинические испытания. Колики обычно проходят через 2-3 дня после начала использования капель.
Не надо ждать — при грудном вскармливании после добавления препарата в молоко можно сразу кормить грудью. Прием лактазы в порошке неудобен тем, что надо сначала разломить капсулу, отмерить ножиком на глаз дозу порошка (т.к. не всем нужна полная капсула), засыпать порошок в сцеженное молоко, после чего ждать 5-10 минут, пока фермент активируется, и только после этого давать ребенку. В ночное время, когда мама и так не высыпается, это очень болезненно в психологическом и физическом плане. Все это время ребенок надрывается от плача, будит всю семью. Более того, даже фермент из капсулы может недоактивироваться, и тогда придется проделывать все по новой. Использовать капли намного проще – нужно накапать 4 капли в чайную ложку сцеженного молока, размешать и сразу давать ребенку, а потом кормить грудью как обычно. Также капли можно добавлять в теплую молочную смесь.
Только натуральные компоненты — содержит фермент лактазу, глицерин и воду.
Не содержит: красителей, консервантов, искусственных вкусовых добавок, лактозы, глютена, сои, молочного белка, морепродуктов, яичного белка, ГМО.
Европейское качество — производится в Ирландии согласно требованиям GMP.
Сравнение с другими всем известными препаратами лактазы говорит в пользу капель «Колиф» (рис. 3). Препараты лактазы в порошках («Лактазар», «Лактаза бэби»), представленные на российском рынке, либо действуют с меньшей эффективностью, либо ухудшают состояние. Это связано с тем, что содержащийся в них лиофилизированный фермент лактаза не полностью восстанавливает свою активную структуру. Фермент лактаза в препарате «Колиф», напротив, стабилизирован в глицерине и всегда активен. Альтернатива в каплях Бэби-Док выпускается в маленьком объеме 10 мл и отличается высокой ценой. Пузырька хватает на 2-3 дня, в то время как «Колиф» – на 10-12 дней.
Таким образом, капли «Колиф» могут служить препаратом выбора при коликах, вызванных недостаточностью лактазы у грудных детей.
Борьба с коликами: вопросы врачам
На вопросы о том, как бороться с детскими коликами, вызванными лактазной недостаточностью, отвечают Кучеря Татьяна Викторовна (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО, доцент, к.м.н.) и Карпова Анна Львовна (ГБУЗКО «Калужская областная клиническая больница», Заместитель главного врача по детству, Главный внештатный специалист неонатолог Минздрава Калужской области, к.м.н)
Опасны ли колики для ребенка? Могут ли они повлиять на здоровье ребенка в будущем?
Кучеря Т.В.:
Все зависит от причин, которыми они вызваны. Если это обычные колики, вызванные транзиторной незрелостью или лактазной недостаточностью, то в принципе, в дальнейшем никаких последствий не будет. Но если ребенок родился с какой-то патологией или перенес внутриутробную гипоксию, колики могут быть вызваны неврологическими причинами, которые нарушают моторные функции. Эти колики могут иметь последствия, в том числе для развития желудочно-кишечного тракта, иннервации кишки. Такие дети склонны к запорам именно из-за того, что причина колик не функциональная, а связана с деятельностью нервной системы.
Если же это состояние вызвано пищевой аллергией, то без лечения последствия могут быть и довольно серьезные. Например, в будущем может сформироваться пищевая или пыльцевая аллергия и даже развиться бронхиальная астма. Поэтому многое зависит от того, правильно ли врач поставил диагноз и назначил лечение.
Карпова А.Л.:
Колики вызывают массу беспокойства у родителей, потому что ребенок от боли не может успокоиться. Конечно, могут формироваться и закрепляться болезненные ощущения у ребенка, но серьезных проблем со здоровьем в будущем быть не должно. Другое дело, что болезненные ощущения от колик могут нарушать у ребенка аппетит, поэтому он будет хуже есть и, соответственно, хуже расти. У недоношенных мальчиков метеоризм и колики могут приводить к развитию пахово-мошоночной грыжи, которая также может беспокоить ребенка.
Если у ребенка колики, дело только в молочном сахаре – лактозе? Или виной могут быть белки молока? Или что-то еще?
Кучеря Т.В.:
Колики вызывает не только лактазная недостаточность, может быть аллергическая реакция на белки коровьего молока, например, если мать потребляет много молочных продуктов или если малыша перевели на искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока.
Причиной колик может быть и неправильная техника кормления, когда ребенок неправильно захватывает сосок, проглатывая много воздуха, который потом распирает кишку. Накоплению газов в кишке может способствовать морфологическая незрелость, недостаточное количество ферментов, которые расщепляют не только лактозу, но и другие сахара, жиры.
Как я уже сказала, большое влияние имеет нарушение моторных функций, вызывающих болевой синдром, и повышение газообразования на фоне медленного отхождения газов.
Наконец, колики могут быть вызваны даже вредными привычками матери (например, курение) и ее эмоциональным состоянием. Сильный стресс всегда сопровождается выбросом различных гормонов, и все это влияет на самочувствие ребенка.
На что обратить внимание при выборе препаратов против колик? Какие препараты вы посоветуете пациентам и почему?
Кучеря Т.В.:
Все зависит от причины, которая вызывает колики. Есть это лактазная недостаточность, мы назначаем препараты лактазы. Если аллергия на белок коровьего молока, соответственно, мы исключаем продукты с его содержанием. В случае неврологических проблем врач-невролог назначает свое лечение. Когда колики вызваны нарушением микробиоты кишечника, рекомендуем дополнительно пре- и пробиотики. Также назначаем так называемые ветрогонные препараты, которые уменьшают колики путем схлопывания пузырьков газа. Эти лекарства не влияют на само газообразование, но снимают симптомы.
В настоящее время на фармацевтическом рынке много доступных препаратов лактазы, среди них хочется выделить «КОЛИФ капли для детей». Это препарат ирландского производства, европейского качества, опыт применения порядка 20 лет в Европе. Самое главное его преимущество в том, что лактаза, содержащаяся в нем, уже предварительно активирована и в отличие от аналогов не требует длительной активации перед кормлением. Поэтому его можно добавить в грудное молоко за пять минут до кормления, а не за полчаса, как это необходимо при применении других препаратов лактазы. Он очень удобен в применении благодаря жидкой форме. Что очень важно, это натуральная добавка, которая содержит только выделенную из дрожжей лактазу, глицерин и воду, без красителей, консервантов и искусственных добавок.
По моим клиническим наблюдениям «КОЛИФ капли для детей» эффективен с первых дней применения, хорошо справляется с коликами, вызванными лактазной недостаточностью, хорошо переносится и практически не имеет побочных эффектов. Стандартная доза – 4 капли 8 раз в день, возможно увеличение до 8 капель на 1 кормление. В стандартной дозе (4 капли) этого препарата количество лактазы 810 единиц, что больше, чем у аналогов.
Карпова А.Л.:
Выбор медикаментозного средства для новорожденного и грудного ребенка в первую очередь зависит от удобства лекарственной формы. Наиболее оптимальной для маленьких детей является жидкая форма лекарства с удобным способом дозирования (например, в капельках). В этом отношении препарат «КОЛИФ капли для детей», который выпускается в жидкой форме, обладает неоспоримыми преимуществами перед ферментом, который выпускается в форме капсул, поскольку капсулу целиком маленькому ребенку дать невозможно, ее нужно делить, растворять в молоке.
Как часто встречается лактазная недостаточность у детей? Все ли недоношенные дети страдают от лактазной недостаточности?
Кучеря Т.В.:
Если говорить о недоношенных детях, то практически все они страдают от лактазной недостаточности. Еще одну группу составляют дети, которые по сроку гестации считаются доношенными, но к моменту рождения их ферментативная система еще не созрела — таковых примерно 15-20%. Встречаются также единичные случаи первичной лактазной недостаточности, то есть генетически обусловленной, и вылечить ее невозможно.
Карпова А.Л.:
Я работаю преимущественно с новорожденными детьми, реже с грудными. Какой-то более полной статистикой по детям первого года жизни в нашей действительности не располагаю, приблизительно где-то у каждого третьего, может быть, у каждого второго недоношенного новорожденного ребенка с массой тела менее 1500 граммов встречается лактазная недостаточность. Степень ее выраженности бывает разная. Лактазная недостаточность у недоношенных детей связана в первую очередь с незрелостью. У детей, которые более зрелые, играют роль и другие факторы, например, семейная предрасположенность к данному заболеванию.
Существуют ли другие факторы риска развития лактазной недостаточности у детей и взрослых?
Кучеря Т.В.:
Я уже упомянула, что лактазная недостаточность бывает двух видов: первичная и вторичная. Первичная — врожденная, генетически обусловленная, и во многом зависит от расовой или этнической принадлежности. Например, у африканцев и азиатов очень высокий процент врожденной лактазной недостаточности среди населения. У взрослых лактазная недостаточность может развиться в связи с тем, что человек стал потреблять гораздо меньше молока, и количество ферментов, необходимых для усвоения лактозы, уменьшилось.
Вторичная лактазная недостаточность может быть вызвана многими причинами. Если говорить о младенцах, то ей в первую очередь подвержены недоношенные и незрелые дети. Также могут повлиять различные кишечные инфекции и воспалительные заболевания кишки, пищевая аллергия, целиакия, лечение антибиотиками.
Советуете ли вы отказаться от ГВ и перейти на смеси для кормления в случае проблем с усвоением ребенком лактозы? Если нет, то почему?
Кучеря Т.В.:
Наш основной подход заключается в том, что мы сохраняем грудное вскармливание и назначаем препараты лактазы. Поскольку лактоза нам нужна для формирования нервной системы, особенно органов зрения, в том числе формирования сетчатки, то перевод на безлактозные смеси может сказаться на здоровье ребенка. На искусственном вскармливании он также не будет получать антитела и иммунную защиту с грудным молоком. Как говорила профессор, у которой я училась: коровье молоко — это пища для теленка, а не для ребенка, поэтому смеси на основе коровьего молока никогда не будут также усваиваться и давать все необходимые питательные вещества. Только в самых крайних случаях мы прибегаем к этой мере.
Карпова А.Л.:
Делаю это в крайнем случае. Стараюсь максимально сохранить грудное вскармливание, лучше него ничего не бывает. Но в исключительных ситуациях приходится прибегать к этой мере, когда другие средства не помогают. В моей практике отказ от грудного вскармливания из-за выраженных проявлений лактазной недостаточности встречается очень редко.
Если есть колики, вызванные недостатком лактазы, прием содержащих ее препаратов нужно будет продолжать на протяжении всего периода вскармливания? Или со временем кишечник младенца адаптируется к грудному молоку?
Кучеря Т.В.:
Конечно, кишечник младенца адаптируется в грудному молоку. Кроме того, если мы говорим о незрелых и недоношенных детях, постепенно количество вырабатываемой лактазы у них увеличивается. Когда период адаптации проходит, препарат лактазы можно постепенно убирать. Есть случаи первичной лактазной недостаточностью, то есть когда она не вырабатывается из-за генетических нарушений, тогда необходимо потребление безлактозных продуктов.
Карпова А.Л.:
Со временем постепенно ферментативная система созревает и ситуация нормализуется, необязательно колики будут продолжаться весь период вскармливания. Однако бывают индивидуальные особенности, у каждого ребенка кишечник настраивается по-своему.
Может ли прием лактазы замедлить процесс адаптации ЖКТ новорожденных к материнскому молоку?
Кучеря Т.В.:
Нет, не может. Это разные процессы.
Карпова А.Л.:
Я не замечала, чтобы применение фермента тормозило развитие кишечника.
Если у ребенка колики, нужно ли сдавать какие-то тесты на лактазную недостаточность? Или можно сразу начать прием препаратов лактазы без рецепта?
Кучеря Т.В.:
Самый простой способ определить, является ли причиной колик лактазная недостаточность, — это пробное введение препаратов лактазы на 2 недели. Если есть улучшение, то, скорее всего, причина понятна. Так же, как правило, мы назначаем анализ на содержание углеводов в кале, это самый доступный тест. Он определяет недостаточность расщепления углеводов в целом, и не только лактозы. Более точными методами являются определение активности лактазы в биоптатах кишки, водородный тест или нагрузочный тест с лактозой, но эти методы трудоемки и мало применимы в амбулаторной практике.
Надо понимать, что симптоматика может зависеть от индивидуальной висцеральной чувствительности. Бывает, что один ребенок при высокой степени лактазной недостаточности чувствует себя прекрасно, разве что стул жидковат, а у другого уровень недостаточности невысокий, но ребенок мучается от колик каждый день по несколько часов.
Карпова А.Л.:
Колика сама по себе не является абсолютным признаком лактазной недостаточности, есть и другие причины для ее развития. У лактазной недостаточности существует целый ряд характерных симптомов, при наличии которых показано специальное обследование. Обычно врач оценивает совокупность симптомов и принимает решение по поводу обследования.
Есть ли у препаратов лактазы побочные эффекты, о которых вы предупреждаете родителей?
Кучеря Т.В.:
Как правило, выраженных побочных эффектов нет, но мы всегда предупреждаем о возможной индивидуальной непереносимости препарата. Но такие случаи бывают довольно редко.
Карпова А.Л.:
Один из главных побочных эффектов в случае передозировки — это запоры.
Источники:
Jeremy D. Johnson, Kathrine Cocker, Elisabeth Chang. Infantile Colic: Recognition and Treatment. Am. Fam. Physician. -2015, 1;92(7):577-582.
Uptodate.com. Infantile colic: Management and outcome
Clemens Kunz. (2012). Historical Aspects of Human Milk Oligosaccharides. Advances in Nutrition. 3, 430S-439S
ВОЗ. Здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков. Грудное вскармливание
D. Kanabar, M. Randhawa, P. Clayton. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. J. Hum. Nutr. Diet. 2001, 14(5):359-63. DOI: 10.1046/j.1365-277x.2001.00304.x
Peter James Kearney et all. A trial of lactase management of infant colic. 1999. Topics in Clinical Nutrition 14(2):85. DOI:10.1097/00008486-199903000-00015
